Um dos problemas comuns dos usuários dos planos de saúde é a recusa de cobertura médica.

Por consequência, o paciente acaba sendo prejudicado quando mais precisa do Plano de Saúde!

Entre os muitos argumentos usados está que a doença é preexistente.

Ou seja, alegam que o paciente já possuía a doença antes de contratar o plano de saúde.

De fato, nos planos de saúde é comum a tentativa de fazer constar nos contratos a exclusão de doenças ou lesões preexistentes e negar a cobertura ao consumidor.

• Em situações assim quais os Direitos do Consumidor?
• Como você pode resolver problemas de recusa de cobertura médica?

 

Sob o enfoque jurídico, doenças preexistentes são aquelas que o paciente tinha plena ciência na contratação do plano de saúde, apontando-as no formulário próprio, a chamada “declaração de saúde”, ou de má fé ocultando-as.

No caso de má fé caberá ao plano de saúde o ônus de provar que o usuário agiu com fraude ao preencher a declaração.

Contudo, não são doenças preexistentes aquelas realmente existentes mas que não eram do conhecimento do paciente quando contratou o plano de saúde.

PLANOS DE SAÚDE, DOENÇAS PREEXISTENTES E DIREITOS DO CONSUMIDOR

Para uma doença ser considerada preexistente o plano de saúde precisará provar que o paciente consumidor:

• estava doente antes da contratação do plano de saúde;
• sabia da doença;
• ocultou o fato no momento da contratação.

Percebe-se que a prova é difícil!

No Estado de São Paulo o Tribunal de Justiça tem entendido que cabe ao plano de saúde submeter o usuário a um exame prévio para apurar a existência de doenças ou lesões preexistentes.

Por consequência, entende não ser correta a negativa de cobertura por doenças preexistentes se o exame não foi feito.

É o que consta na Súmula nº 105 do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo:

“Não prevalece a negativa de cobertura às doenças e às lesões preexistentes se, à época da contratação de plano de saúde, não se exigiu prévio exame médico admissional.”

O mesmo entendimento também foi adotado pelo Superior Tribunal de Justiça.

É o que consta na Súmula 609 do Superior Tribunal de Justiça:

"A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado".

Nota-se que o Superior Tribunal de Justiça considera ilícita a recusa de cobertura se não houve exame prévio no paciente, antes da contratação.

Caracterizada a doença ou lesão como preexistente o plano de saúde poderá aplicar o prazo de carência de 24 (vinte e quatro) meses para aquela doença, negando a cobertura dentro do prazo.

Contudo, saiba que a negativa de cobertura para doenças ou lesões preexistentes não existe na hipótese de urgência e emergência.

Havendo recusa no tratamento o consumidor poderá buscar a intervenção da Agência Nacional de Saúde ou recorrer ao Poder Judiciário através de um advogado de sua confiança.